Το γλαύκωμα δεν αποτελεί, ευτυχώς, μία τόσο συχνή οφθαλμολογική πάθηση, όπως ο καταρράκτης, η εκφύλιση ωχράς κηλίδας, η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια που είναι οι...
συνήθεις ύποπτοι και ένοχοι για την τύφλωση στο γενικό πληθυσμό. Βέβαια οι περισσότερες περιπτώσεις αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά. Το γλαύκωμα είναι μία πιο σπάνια πάθηση αλλά σίγουρα η πιο ύπουλη γιατί δεν παρουσιάζει σχεδόν κανένα σύμπτωμα στον ασθενή.
Παλαιότερα, το γλαύκωμα θεωρούνταν μία πάθηση που προέρχεται από πολύ αυξημένη πίεση των οφθαλμών. Πρέπει να σημειώσουμε ότι αυτή δεν έχει καμία σχέση με την πίεση του σώματος, υπάρχει ξεχωριστός μηχανισμός ρύθμισης της πίεσης των ματιών, η οποία συνήθως δεν γίνεται καθόλου αντιληπτή από τον πάσχοντα. Βέβαια, στη σύγχρονη εποχή, έχει αλλάξει αυτός ο ορισμός και γλαύκωμα αποτελεί μια πάθηση στην οποία έχουμε εμπεριστατωμένα ζημιά στο οπτικό νεύρο, η οποία συνήθως προέρχεται από αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Μερικές φορές όμως, μπορεί να εμφανιστεί χωρίς το σύμπτωμα της αυξημένης ενδοφθάλμιας πίεσης, και εδώ φυσικά, προκύπτει και ένα διαγνωστικό πρόβλημα ακόμα και για εμάς τους χειρουργούς οφθαλμιάτρους, καθώς παραδοσιακά η διάγνωσή του γλαυκώματος γίνεται απλώς με μία μέτρηση της πίεσης. Βλέπουμε λοιπόν ότι, με αυτά τα καινούρια δεδομένα, το γλαύκωμα αποτελεί πια μία πάθηση που πρέπει να ελέγχουμε προληπτικά σε όλο τον πληθυσμό, από βρέφη ως υπερήλικες, εξετάζοντας διεξοδικά και τεκμηριώνοντας την εικόνα και την υγεία των δύο οπτικών νεύρων των οφθαλμών, γιατί ένας στους έξι ανθρώπους που έχει γλαύκωμα θα έχει φυσιολογική πίεση στη μέτρησή της. Οπότε, ακόμα και αν ο οφθαλμίατρος μετρήσει ενδελεχώς την πίεση του ματιού και τη βρει, για παράδειγμα, μέσα στο φυσιολογικό φάσμα που είναι 10 mmHg έως και 21mmHg, μπορεί αυτός ο συγκεκριμένος ασθενής να έχει γλαύκωμα και μάλιστα σημαντική γλαυκωματική ζημιά, χωρίς αυτό να γίνει αντιληπτό από τον οφθαλμίατρο εάν δεν ελεγχθεί ενδελεχώς και η εικόνα του οπτικού νεύρου. Ευτυχώς, στις ημέρες μας, υπάρχουν πάρα πολλά μέσα για τη διάγνωση, την παρακολούθηση της πιθανής επιδείνωσης και τη θεραπεία του γλαυκώματος. Αυτό στηρίζεται, βασικά, σε απλές αρχές που προαναφέραμε, στην καλή μέτρηση της πίεσης και στην καλή καταγραφή της υγείας του οπτικού νεύρου. Έτσι, παρατηρούμε μία επαναστατική τεχνολογία σε διαγνωστικά μηχανήματα, τα οποία μπορούν να χαρτογραφούν το οπτικό νεύρο, με μη επεμβατικούς τρόπους. Πρόκειται ουσιαστικά, για κάποιες εξειδικευμένες φωτογραφικές μηχανές, οι οποίες εκμεταλλεύονται τη διαπερατή στο φως ιδιότητα του ματιού μας και μπορεί να φωτογραφίζουν ειδικά το οπτικό νεύρο, χρησιμοποιώντας ειδικά laser που «χτενίζουν» το οπτικό νεύρο και χαρτογραφούν τόσο την ανατομική κατασκευή του όσο και τις πολύτιμες οπτικές ίνες που ξεκινούν από το οπτικό νεύρο και διαχέονται μέσα στον αμφιβληστροειδή, ακόμα και την αγγειακή του υποστήριξη με τριχοειδή αγγεία. Επίσης, δίνεται εξειδικευμένη απεικόνιση των γαγγλιακών κυττάρων που βρίσκονται στον αμφιβληστροειδή και είναι τα πρώτα που παθαίνουν ζημιά από το γλαύκωμα. Αποτελούν, μάλιστα τα κύτταρα αυτά που, συνήθως, όταν πάθουν ζημιά, μας δίνουν συμπτώματα κατά την εξέταση οπτικών πεδίων, ένα άλλο ένα στοιχείο στην εξέταση του γλαυκώματος. Άρα, αν και μιλάμε για αντιμετώπιση του γλαυκώματος, βλέπετε ότι ο κορμός της συζήτησής μας είναι κυρίως για την πρόληψη και την παρακολούθηση, γιατί αυτή είναι στην ουσία η πιο επιτυχής αντιμετώπιση του γλαυκώματος, όπως και σε πολλές άλλες παθήσεις, γιατί, δυστυχώς, εάν κάποιος φθάσει στον οφθαλμίατρο με προχωρημένο γλαύκωμα, τότε οι πιθανότητες επιτυχούς αντιμετώπισης είναι πάρα πολύ λίγες. Εάν διαγνωστεί νωρίς το γλαύκωμα, τότε μπορεί να ελεγχθεί επιτυχώς με απλές αντιγλαυκωματικές σταγόνες. Υπάρχουν τέσσερις ομάδες εξαιρετικών ουσιών που ή κάθε μία μόνη της ή σε συνδυασμό, μπορούν με πολύ εύκολη χρήση μερικές από αυτές, -φανταστείτε, χρησιμοποιούνται μόνο φορά την ημέρα- να μειώνουν σημαντικά την πίεση του ματιού σε ποσοστά 20% έως και 35%. Έτσι χρησιμοποιώντας τα αναγκαστικά, για το υπόλοιπο της ζωής του πάσχοντα γλαυκωματικού ασθενούς, δεν θα υπάρχει κάποιο περαιτέρω πρόβλημα, γιατί όπως αναφέραμε παραπάνω, στους περισσότερους γλαυκωματικούς ασθενείς η αυξημένη ενδοφθάλμιος πίεση προκαλεί την πάθηση. Σε περιπτώσεις που οι αντιγλαυκωματικές σταγόνες δεν καταφέρουν να ελέγξουν την πίεση, μπορούμε βραχυπρόθεσμα να χορηγήσουμε κάποια φάρμακα δια στόματος. Αυτά κυρίως είναι φάρμακα της οικογένειας των αναστολέων της καρβονικής ανυδράσης. Δεν είναι, βέβαια, ιδιαίτερα αγαπητά, ούτε στους οφθαλμιάτρους ούτε στους ασθενείς, γιατί προκαλούν μεταβολική οξείδωση, ένα μεταβολικό πρόβλημα το οποίο φέρνει μία κατήφεια και δύσκολη καθημερινή ανοχή και, φυσικά, προκαλούν κάποια μακροχρόνια προβλήματα, όπως απλαστική αναιμία και νεφρολιθίαση, μη καθιστώντας τες καλές αγωγές για μακροχρόνια χρήση. Όταν η φαρμακευτική αγωγή φτάσει σε αδιέξοδο, μιλάμε πια για χειρουργική αντιμετώπιση. Μία πρόσκαιρη, ελαφράς μορφής αντιμετώπιση, είναι η επέμβαση με laser, είτε αυτό είναι το απλό laser τραμπεκουλεκτομής είτε η επιλεγμένη με laser τραμπεκουλεκτομή, η γνωστή SLT, η οποία μπορεί σε μερικούς ασθενείς να μειώσει την πίεση για ένα διάστημα δύο έως πέντε ετών. Βέβαια στη δική μας εμπειρία στην Ελλάδα που συνήθως οι γλαυκωματικοί ασθενείς είναι σε αρκετά προχωρημένο στάδιο, οι παρεμβάσεις αυτές έχουν περιορισμένη επιτυχία και αν εξαντληθεί και αυτό το περιθώριο, μιλάμε πια για παρεμβάσεις που είναι αυστηρά χειρουργικές, όπως είναι η χειρουργική τραμπεκουλεκτομή ή και οι αντιγλαυκωματικές βαλβίδες. Η τραμπεκουλεκτομή, δυστυχώς, δεν έχει μεγάλη επιτυχία σε ανθρώπους που κατοικούν στη Μεσόγειο ζώνη, καθώς δείχνει ότι αυτοί ασθενείς έχουν αυξημένη ουλοποιητική ιδιότητα της επιφάνειας του ματιού τους και ακυρώνουν το αποτέλεσμα της τραμπεκουλεκτομής. Έτσι, αν και δεν κρατούμε καλές στατιστικές στη χώρα μας, η επιτυχία αυτών των επεμβάσεων είναι περίπου στο 50% στην πρώτη επέμβαση και πολύ λιγότερο στη δεύτερη, αν χρειαστεί. Να σημειώσουμε εδώ ότι στον Αγγλοσαξονικό χώρο, η επιτυχία της πρώτης τραμπεκουλεκτομής αγγίζει περίπου το 70-80%, δίνοντας μία σημαντική γενετική και πιθανόν περιβαλλοντική προδιάθεση στην επιτυχία αυτής της επέμβασης. Τελευταίο μέτρο, συνήθως, είναι μία αντιγλαυκωματική επέμβαση με ειδική βαλβίδα. Υπάρχουν διάφορες βαλβίδες, η επικρατούσα όμως, είναι η βαλβίδα Ahmed, η PF7 που έχει χρησιμοποιηθεί τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Πρόσφατα μάλιστα, χρησιμοποιήθηκε στις Ηνωμένες Πολιτείες μια καινούρια αντιγλαυκωματική βαλβίδα, η Μ4, της σειράς Ahmed. Είναι, ουσιαστικά, επεμβάσεις που δεν έχουν τα μειονεκτήματα των τραμπεκουλεκτομών και περιορίζουν την πίεση σε χαμηλά επίπεδα, αλλά δεν μπορούν να πετύχουν και τις πολύ χαμηλές πιέσεις που επειφέρει μία επιτυχής τραμπεκουλεκτομή, στο επίπεδο, δηλαδή, των 10-12mmHg. Η αντιγλαυκωματική βαλβίδα επιτυγχάνει πιέσεις της τάξης των 20-22mmHg, οπότε συνήθως, ακόμα και σε μία επιτυχή αντιγλαυκωματική βαλβίδα, χρειάζεται επικουρικά η χρήση κολλυρίων, έτσι ώστε να πέφτει η πίεση στο συνήθως ζητούμενο που είναι κάτω από 15mmHg. Καταλήγοντας, η μέτρηση της πίεσης έχει αλλάξει πάρα πολύ σαν τεχνική, γνωρίζοντας ότι εξαρτάται πολύ σημαντικά από το πάχος του κερατοειδή. Άρα, οποιαδήποτε μέτρηση πίεσης κάνουμε στον οφθαλμό οποιουδήποτε ανθρώπου για screening ή θεραπεία γλαυκώματος, θα πρέπει να γνωρίζουμε από πριν και το πάχος του κερατοειδή. Αυτό γιατί, οι πιο λεπτοί κερατοειδείς μας δίνουν εσφαλμένα χαμηλότερη πίεση και άρα μπορεί να μη γίνει σωστή διάγνωση και να υπάρξει σημαντική ζημιά από το γλαύκωμα. Αντίστοιχα, και οι πιο παχύς κερατοειδείς μας δίνουν ψευδώς μεγαλύτερα νούμερα πίεσης και έτσι πρέπει να αφαιρούμε 1 ειδικό αριθμό mmHg από τις μετρήσεις πίεσης. Τέλος, πρέπει να σημειώσουμε ότι μία ιδιαίτερη υποκατηγορία ανθρώπων με γλαύκωμα δεν έχουν υψηλή πίεση και άρα η ζημιά στο οπτικό νεύρο οφείλεται κυρίως σε αγγειακούς παράγοντες, δηλαδή είτε σημαντική υπόταση –αυτό αφορά κυρίως νεαρές γυναίκες που λιποθυμούν πολύ εύκολα είτε κάποιο άλλο συστηματικό σύνδρομο που προκαλεί χαμηλή συστηματική πίεση ή κακή αιμάτωση. Πηγή
Via
Anna Aslan
συνήθεις ύποπτοι και ένοχοι για την τύφλωση στο γενικό πληθυσμό. Βέβαια οι περισσότερες περιπτώσεις αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά. Το γλαύκωμα είναι μία πιο σπάνια πάθηση αλλά σίγουρα η πιο ύπουλη γιατί δεν παρουσιάζει σχεδόν κανένα σύμπτωμα στον ασθενή.
Παλαιότερα, το γλαύκωμα θεωρούνταν μία πάθηση που προέρχεται από πολύ αυξημένη πίεση των οφθαλμών. Πρέπει να σημειώσουμε ότι αυτή δεν έχει καμία σχέση με την πίεση του σώματος, υπάρχει ξεχωριστός μηχανισμός ρύθμισης της πίεσης των ματιών, η οποία συνήθως δεν γίνεται καθόλου αντιληπτή από τον πάσχοντα. Βέβαια, στη σύγχρονη εποχή, έχει αλλάξει αυτός ο ορισμός και γλαύκωμα αποτελεί μια πάθηση στην οποία έχουμε εμπεριστατωμένα ζημιά στο οπτικό νεύρο, η οποία συνήθως προέρχεται από αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Μερικές φορές όμως, μπορεί να εμφανιστεί χωρίς το σύμπτωμα της αυξημένης ενδοφθάλμιας πίεσης, και εδώ φυσικά, προκύπτει και ένα διαγνωστικό πρόβλημα ακόμα και για εμάς τους χειρουργούς οφθαλμιάτρους, καθώς παραδοσιακά η διάγνωσή του γλαυκώματος γίνεται απλώς με μία μέτρηση της πίεσης. Βλέπουμε λοιπόν ότι, με αυτά τα καινούρια δεδομένα, το γλαύκωμα αποτελεί πια μία πάθηση που πρέπει να ελέγχουμε προληπτικά σε όλο τον πληθυσμό, από βρέφη ως υπερήλικες, εξετάζοντας διεξοδικά και τεκμηριώνοντας την εικόνα και την υγεία των δύο οπτικών νεύρων των οφθαλμών, γιατί ένας στους έξι ανθρώπους που έχει γλαύκωμα θα έχει φυσιολογική πίεση στη μέτρησή της. Οπότε, ακόμα και αν ο οφθαλμίατρος μετρήσει ενδελεχώς την πίεση του ματιού και τη βρει, για παράδειγμα, μέσα στο φυσιολογικό φάσμα που είναι 10 mmHg έως και 21mmHg, μπορεί αυτός ο συγκεκριμένος ασθενής να έχει γλαύκωμα και μάλιστα σημαντική γλαυκωματική ζημιά, χωρίς αυτό να γίνει αντιληπτό από τον οφθαλμίατρο εάν δεν ελεγχθεί ενδελεχώς και η εικόνα του οπτικού νεύρου. Ευτυχώς, στις ημέρες μας, υπάρχουν πάρα πολλά μέσα για τη διάγνωση, την παρακολούθηση της πιθανής επιδείνωσης και τη θεραπεία του γλαυκώματος. Αυτό στηρίζεται, βασικά, σε απλές αρχές που προαναφέραμε, στην καλή μέτρηση της πίεσης και στην καλή καταγραφή της υγείας του οπτικού νεύρου. Έτσι, παρατηρούμε μία επαναστατική τεχνολογία σε διαγνωστικά μηχανήματα, τα οποία μπορούν να χαρτογραφούν το οπτικό νεύρο, με μη επεμβατικούς τρόπους. Πρόκειται ουσιαστικά, για κάποιες εξειδικευμένες φωτογραφικές μηχανές, οι οποίες εκμεταλλεύονται τη διαπερατή στο φως ιδιότητα του ματιού μας και μπορεί να φωτογραφίζουν ειδικά το οπτικό νεύρο, χρησιμοποιώντας ειδικά laser που «χτενίζουν» το οπτικό νεύρο και χαρτογραφούν τόσο την ανατομική κατασκευή του όσο και τις πολύτιμες οπτικές ίνες που ξεκινούν από το οπτικό νεύρο και διαχέονται μέσα στον αμφιβληστροειδή, ακόμα και την αγγειακή του υποστήριξη με τριχοειδή αγγεία. Επίσης, δίνεται εξειδικευμένη απεικόνιση των γαγγλιακών κυττάρων που βρίσκονται στον αμφιβληστροειδή και είναι τα πρώτα που παθαίνουν ζημιά από το γλαύκωμα. Αποτελούν, μάλιστα τα κύτταρα αυτά που, συνήθως, όταν πάθουν ζημιά, μας δίνουν συμπτώματα κατά την εξέταση οπτικών πεδίων, ένα άλλο ένα στοιχείο στην εξέταση του γλαυκώματος. Άρα, αν και μιλάμε για αντιμετώπιση του γλαυκώματος, βλέπετε ότι ο κορμός της συζήτησής μας είναι κυρίως για την πρόληψη και την παρακολούθηση, γιατί αυτή είναι στην ουσία η πιο επιτυχής αντιμετώπιση του γλαυκώματος, όπως και σε πολλές άλλες παθήσεις, γιατί, δυστυχώς, εάν κάποιος φθάσει στον οφθαλμίατρο με προχωρημένο γλαύκωμα, τότε οι πιθανότητες επιτυχούς αντιμετώπισης είναι πάρα πολύ λίγες. Εάν διαγνωστεί νωρίς το γλαύκωμα, τότε μπορεί να ελεγχθεί επιτυχώς με απλές αντιγλαυκωματικές σταγόνες. Υπάρχουν τέσσερις ομάδες εξαιρετικών ουσιών που ή κάθε μία μόνη της ή σε συνδυασμό, μπορούν με πολύ εύκολη χρήση μερικές από αυτές, -φανταστείτε, χρησιμοποιούνται μόνο φορά την ημέρα- να μειώνουν σημαντικά την πίεση του ματιού σε ποσοστά 20% έως και 35%. Έτσι χρησιμοποιώντας τα αναγκαστικά, για το υπόλοιπο της ζωής του πάσχοντα γλαυκωματικού ασθενούς, δεν θα υπάρχει κάποιο περαιτέρω πρόβλημα, γιατί όπως αναφέραμε παραπάνω, στους περισσότερους γλαυκωματικούς ασθενείς η αυξημένη ενδοφθάλμιος πίεση προκαλεί την πάθηση. Σε περιπτώσεις που οι αντιγλαυκωματικές σταγόνες δεν καταφέρουν να ελέγξουν την πίεση, μπορούμε βραχυπρόθεσμα να χορηγήσουμε κάποια φάρμακα δια στόματος. Αυτά κυρίως είναι φάρμακα της οικογένειας των αναστολέων της καρβονικής ανυδράσης. Δεν είναι, βέβαια, ιδιαίτερα αγαπητά, ούτε στους οφθαλμιάτρους ούτε στους ασθενείς, γιατί προκαλούν μεταβολική οξείδωση, ένα μεταβολικό πρόβλημα το οποίο φέρνει μία κατήφεια και δύσκολη καθημερινή ανοχή και, φυσικά, προκαλούν κάποια μακροχρόνια προβλήματα, όπως απλαστική αναιμία και νεφρολιθίαση, μη καθιστώντας τες καλές αγωγές για μακροχρόνια χρήση. Όταν η φαρμακευτική αγωγή φτάσει σε αδιέξοδο, μιλάμε πια για χειρουργική αντιμετώπιση. Μία πρόσκαιρη, ελαφράς μορφής αντιμετώπιση, είναι η επέμβαση με laser, είτε αυτό είναι το απλό laser τραμπεκουλεκτομής είτε η επιλεγμένη με laser τραμπεκουλεκτομή, η γνωστή SLT, η οποία μπορεί σε μερικούς ασθενείς να μειώσει την πίεση για ένα διάστημα δύο έως πέντε ετών. Βέβαια στη δική μας εμπειρία στην Ελλάδα που συνήθως οι γλαυκωματικοί ασθενείς είναι σε αρκετά προχωρημένο στάδιο, οι παρεμβάσεις αυτές έχουν περιορισμένη επιτυχία και αν εξαντληθεί και αυτό το περιθώριο, μιλάμε πια για παρεμβάσεις που είναι αυστηρά χειρουργικές, όπως είναι η χειρουργική τραμπεκουλεκτομή ή και οι αντιγλαυκωματικές βαλβίδες. Η τραμπεκουλεκτομή, δυστυχώς, δεν έχει μεγάλη επιτυχία σε ανθρώπους που κατοικούν στη Μεσόγειο ζώνη, καθώς δείχνει ότι αυτοί ασθενείς έχουν αυξημένη ουλοποιητική ιδιότητα της επιφάνειας του ματιού τους και ακυρώνουν το αποτέλεσμα της τραμπεκουλεκτομής. Έτσι, αν και δεν κρατούμε καλές στατιστικές στη χώρα μας, η επιτυχία αυτών των επεμβάσεων είναι περίπου στο 50% στην πρώτη επέμβαση και πολύ λιγότερο στη δεύτερη, αν χρειαστεί. Να σημειώσουμε εδώ ότι στον Αγγλοσαξονικό χώρο, η επιτυχία της πρώτης τραμπεκουλεκτομής αγγίζει περίπου το 70-80%, δίνοντας μία σημαντική γενετική και πιθανόν περιβαλλοντική προδιάθεση στην επιτυχία αυτής της επέμβασης. Τελευταίο μέτρο, συνήθως, είναι μία αντιγλαυκωματική επέμβαση με ειδική βαλβίδα. Υπάρχουν διάφορες βαλβίδες, η επικρατούσα όμως, είναι η βαλβίδα Ahmed, η PF7 που έχει χρησιμοποιηθεί τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Πρόσφατα μάλιστα, χρησιμοποιήθηκε στις Ηνωμένες Πολιτείες μια καινούρια αντιγλαυκωματική βαλβίδα, η Μ4, της σειράς Ahmed. Είναι, ουσιαστικά, επεμβάσεις που δεν έχουν τα μειονεκτήματα των τραμπεκουλεκτομών και περιορίζουν την πίεση σε χαμηλά επίπεδα, αλλά δεν μπορούν να πετύχουν και τις πολύ χαμηλές πιέσεις που επειφέρει μία επιτυχής τραμπεκουλεκτομή, στο επίπεδο, δηλαδή, των 10-12mmHg. Η αντιγλαυκωματική βαλβίδα επιτυγχάνει πιέσεις της τάξης των 20-22mmHg, οπότε συνήθως, ακόμα και σε μία επιτυχή αντιγλαυκωματική βαλβίδα, χρειάζεται επικουρικά η χρήση κολλυρίων, έτσι ώστε να πέφτει η πίεση στο συνήθως ζητούμενο που είναι κάτω από 15mmHg. Καταλήγοντας, η μέτρηση της πίεσης έχει αλλάξει πάρα πολύ σαν τεχνική, γνωρίζοντας ότι εξαρτάται πολύ σημαντικά από το πάχος του κερατοειδή. Άρα, οποιαδήποτε μέτρηση πίεσης κάνουμε στον οφθαλμό οποιουδήποτε ανθρώπου για screening ή θεραπεία γλαυκώματος, θα πρέπει να γνωρίζουμε από πριν και το πάχος του κερατοειδή. Αυτό γιατί, οι πιο λεπτοί κερατοειδείς μας δίνουν εσφαλμένα χαμηλότερη πίεση και άρα μπορεί να μη γίνει σωστή διάγνωση και να υπάρξει σημαντική ζημιά από το γλαύκωμα. Αντίστοιχα, και οι πιο παχύς κερατοειδείς μας δίνουν ψευδώς μεγαλύτερα νούμερα πίεσης και έτσι πρέπει να αφαιρούμε 1 ειδικό αριθμό mmHg από τις μετρήσεις πίεσης. Τέλος, πρέπει να σημειώσουμε ότι μία ιδιαίτερη υποκατηγορία ανθρώπων με γλαύκωμα δεν έχουν υψηλή πίεση και άρα η ζημιά στο οπτικό νεύρο οφείλεται κυρίως σε αγγειακούς παράγοντες, δηλαδή είτε σημαντική υπόταση –αυτό αφορά κυρίως νεαρές γυναίκες που λιποθυμούν πολύ εύκολα είτε κάποιο άλλο συστηματικό σύνδρομο που προκαλεί χαμηλή συστηματική πίεση ή κακή αιμάτωση. Πηγή
Via
0 σχόλια :
Δημοσίευση σχολίου