Του Αλέξανδρου Γιατζίδη, M.D.
Ο καρκίνος του δέρματος είναι ο συχνότερος καρκίνος στον άνθρωπο...
Αντίθετα από άλλους κακοήθεις όγκους, οι κακοήθεις όγκοι του δέρματος μπορεί να διαγνωστούν σχετικά εύκολα από το ιστορικό τους και από μία καλή κλινική εξέταση. Η αιτιολογία του καρκίνου του δέρματος είναι πολυπαραγοντική, αλλά σημαίνοντα ρόλο παίζει η ηλιακή ακτινοβολία.
O καρκίνος του δέρματος είναι πιο συχνός σε ανοιχτόχρωμα άτομα που έχουν εκτεθεί πολύ στην ηλιακή ακτινοβολία. Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος, αλλά είναι συχνότερος στις εκτεθειμένες στον ήλιο περιοχές, όπως το πρόσωπο, ο λαιμός, τα κάτω χείλη και τα χέρια. Tα χαρακτηριστικά που έχουν οι σπίλοι (ελιές) του δέρματος που μας προειδοποιούν για τον πιθανό κίνδυνο είναι:
μεγάλος αριθμός τους σε όλο το σώμα. Oι “ελιές” στον κορμό έχουν ανώμαλη περιφέρεια Tο χρώμα στην επιφάνεια μιας ελιάς δεν είναι ομοιόμορφα κατανεμημένο
Αλλαγή στο μέγεθος μιας υπάρχουσας “ελιάς” ή ολοφάνερη διόγκωση μιας πρωτοεμφανιζόμενης ελιάς. Ασυμμετρία στη βλάβη και ανώμαλη περιφέρεια μιας πρωτοεμφανιζόμενης ελιάς ή εμφάνιση του χαρακτηριστικού αυτού σε μια παλιά.
Όχι ομοιομορφία στο χρώμα της ελιάς.
Ύπαρξη σκιών καφέ και μαύρου χρώματος σε μια παλιά ή σε μια πρωτοεμφανιζόμενη “ελιά”.
Μεγάλη διάμετρος, μιας ελιάς πάνω από 7 χιλιοστά .
Φλεγμονή μιας ελιάς (πόνος, πρήξιμο). Εκροή ορού από την ελιά ή αιμορραγία.
Αλλαγή στην αίσθηση μιας ελιάς (φαγούρα, πόνος, τσιμπήματα).
Βασικοκυτταρικό καρκίνωμα (BCC)
Είναι ο συχνότερος καρκίνος της λευκής φυλής. Εμφανίζεται κυρίως στη μέση και μεγαλύτερη ηλικία και το 85% εντοπίζεται στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου. Παρότι έχει χαρακτηριστικά κακοήθους όγκου δε δίνει μεταστάσεις αλλά μόνο διηθεί τοπικά. Διακρίνεται σε οζώδες-ελκωτικό (με τυπική «μαργαριταροειδή» όψη με επιφανειακά αγγεία), επιφανειακώς επεκτεινόμενο (με όψη ερυθρής πλάκας που μοιάζει με έκζεμα), σκληρωτικό (λευκοκίτρινη βλάβη με ασαφή όρια που μοιάζει με ουλή) και μελαχρωματικό (που μοιάζει με το οζώδες-ελκωτικό αλλά παρουσιάζει καφέ-μαύρη χρωστική).
Η αντιμετώπισή του σε πολύ αρχικά στάδια γίνεται με κρυοθεραπεία, ηλεκτροκαυτηρίαση, απόξεση ή κρέμα φθοριοουρακίλης, αλλά συνήθως συνιστάται χειρουργική αφαίρεση που αποτελεί και την οριστική θεραπεία του. Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα (SCC)
Είναι ο δεύτερος συχνότερος κακοήθης όγκος του δέρματος (10-20%). Παρατηρείται συνήθως σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας στις εκτεθειμένες περιοχές του δέρματος, και εμφανίζεται ως ερυθρό οζίδιο με υπερκερατωτικά στοιχεία ή ως εξέλκωση που δεν επουλώνεται. Εμφανίζεται συχνά σε περιοχές με προϋπάρχουσες προκαρκινικές βλάβες (ακτινική κεράτωση, κερατοακάνθωμα, νόσο του Bowen) και η κλινική συμπεριφορά του εξαρτάται από τον βαθμό διαφοροποίησής του – όσο πιο αδιαφοροποίητο είναι, τόσο πιο επιθετικό. Γενικά είναι πολύ πιο επιθετικό από το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα και μπορεί να δώσει μεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες σε ποσοστό 5-15%. Η θεραπεία του πρέπει να είναι επιθετική και περιλαμβάνει χειρουργική αφαίρεση και μακροχρόνια μετεγχειρητική παρακολούθηση (3-5 έτη) για την έγκαιρη αναγνώριση υποτροπών και μεταστάσεων.
Μελάνωμα
Λέγεται καταχρηστικά και κακόηθες μελάνωμα (αφού δεν υπάρχει καλόηθες μελάνωμα) και είναι η πιο σοβαρή μορφή καρκίνου του δέρματος. Είναι κακοήθης όγκος των μελανοκυττάρων, ιδιαίτερα επιθετικός, και αποτελεί το 2% όλων των καρκίνων. Δυστυχώς φαίνεται ότι η συχνότητά του διπλασιάζεται κάθε 8-10 χρόνια και ο συνολικός κίνδυνος να εμφανίσει κανείς μελάνωμα σε όλη τη ζωή του είναι 0.5%. Αιτιολογία: Βασικός αιτιολογικός παράγοντας είναι η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία, και μάλιστα η βραχυχρόνια εντατική έκθεση σε μικρή ηλικία (επεισόδια σοβαρών ηλιακών εγκαυμάτων πριν από την ηλικία των 10 ετών αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης μελανώματος κατά 4 φορές!). Ιδιαίτερη ευαισθησία εμφανίζουν τα άτομα με ανοιχτό χρώμα δέρματος, φακίδες, ανοιχτόχρωμα μάτια και κόκκινο χρώμα μαλλιών. Το μελάνωμα μπορεί να εμφανιστεί εκ νέου (80%) ή σε προϋπάρχουσα βλάβη - όπως οι δυσπλαστικοί σπίλοι και οι γιγαντιαίοι μελαχρωματικοί σπίλοι - (20%).
Διάγνωση: Η πρώιμη διάγνωση είναι θεμελιώδους σημασίας για την καλή πρόγνωση του μελανώματος. Για το λόγο αυτό οποιαδήποτε δερματική βλάβη παρουσιάσει αλλαγή στην εμφάνιση ή τη συμπεριφορά της πρέπει να θεωρείται ύποπτη. Βασικά κλινικά χαρακτηριστικά του μελανώματος (κανόνας ABCDE) Asymmetry - Ασυμμετρία
Border - Ανώμαλο περίγραμμα
Colour – Χρώμα (Πρόσφατη αλλαγή χρώματος ή ποικιλοχρωμία)
Diameter – Διάμετρος >6 χιλ
Elevation – Υπέγερση ή ψηλαφητό οζίδιο
Δευτερεύοντα κλινικά χαρακτηριστικά Αιμορραγία
Κνησμός
Πόνος
Απολέπιση
Εξέλκωση
Σχηματισμός κρούστας
Κλινικές μορφές
Κακοήθης φακή
Δεν θεωρείται καρκίνος αλλά μάλλον προκαρκινική βλάβη. Εμφανίζεται κυρίως στο πρόσωπο ηλικιωμένων ατόμων και ουσιαστικά αποτελεί μη διηθητική μορφή μελανώματος, με εξαιρετικά αργή εξέλιξη. Κακοήθης εξαλλαγή εμφανίζεται στο 30-50% των περιπτώσεων και γι’ αυτό πρέπει να αφαιρείται χειρουργικά. Επιφανειακώς επεκτεινόμενο μελάνωμα
Είναι η συχνότερη μορφή του (70%), μέτριας κακοήθειας, και εμφανίζεται κυρίως στην πλάτη στους άνδρες και στα κάτω άκρα στις γυναίκες. Είναι επίπεδη, ασύμμετρη βλάβη με ασαφή όρια, ανώμαλο περίγραμμα και ποικιλοχρωμία.
Οζώδες μελάνωμα
Υψηλής κακοήθειας όγκος που αποτελεί το 15% των μελανωμάτων. Εμφανίζεται κυρίως σε άνδρες μέσης ηλικίας στον κορμό ή στα άκρα και κλινικά παρουσιάζεται σαν σκουρόχρωμο οζίδιο. Μελάνωμα των άκρων
Σχετικά σπάνια μορφή μελανώματος (10%) πολύ υψηλής κακοήθειας που εμφανίζεται στις παλάμες, τα πέλματα και κάτω από τα νύχια. Οι βλάβες είναι συνήθως μεγάλες και επίπεδες με ανώμαλο περίγραμμα και ποικιλοχρωμία. Μελάνωμα επί κακοήθους φακής
Είναι η σπανιότερη μορφή μελανώματος (5%), εμφανίζεται επί προϋπάρχουσας κακοήθους φακής και έχει καλύτερη πρόγνωση από τις άλλες μορφές μελανώματος με μικρή τάση για μετάσταση.
Πρόγνωση
Όσον αφορά την πρόγνωση του μελανώματος, καθοριστικής σημασίας φαίνεται πως είναι το πάχος της βλάβης, όπως αυτό μετράται ιστολογικά κατά τη βιοψία. Η μέτρηση
αυτή γίνεται σε χιλιοστά και λέγεται πάχος κατά Breslow. Όσο πιο λεπτή είναι βλάβη (<1>4-5χιλ) έχουν πτωχή πρόγνωση. Αντιμετώπιση
Η αρχική αντιμετώπιση βλάβης ύποπτης για μελάνωμα είναι η εκτομή της για τη διενέργεια βιοψίας. Η διενέργεια δειγματοληπτικής βιοψίας με αφαίρεση τμήματος μόνο της βλάβης επιτρέπεται μόνο σε πολύ μεγάλες βλάβες ή σε βλάβες που βρίσκονται σε ανατομικά δύσκολες περιοχές. Επί επιβεβαίωσης της διάγνωσης και αναλόγως πάλι του πάχους της βλάβης συνιστάται περαιτέρω εκτομή (διότι έχει βρεθεί ότι βελτιώνει την επιβίωση), η οποία μπορεί να γίνει μέσα σε 3-4 εβδομάδες. Όπως αναφέρθηκε το μελάνωμα είναι πολύ επιθετικός όγκος, και η συχνότερη θέση μετάστασής του είναι οι λεμφαδένες της περιοχής. Σε περιπτώσεις με κλινικά θετικούς λεμφαδένες επιβάλλεται λεμφαδενικός καθαρισμός για την αφαίρεση των διηθημένων λεμφαδένων, ενώ και σε περιπτώσεις με όγκους πάχους 1-4χιλ χωρίς κλινικά ψηλαφητούς λεμφαδένες βρέθηκε ότι ο προληπτικός λεμφαδενικός καθαρισμός μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση (αφού θεωρείται ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν μεγάλη πιθανότητα να έχουν ήδη μικρομεταστάσεις στους λεμφαδένες). Σε πολύ προχωρημένα στάδια χρησιμοποιείται συμπληρωματική θεραπεία με ιντερφερόνη (αυξάνει την επιβίωση), συστηματική χημειοθεραπεία (με μέτρια ανταπόκριση), περιοχική χημειοθεραπεία (απομονώνεται η κυκλοφορία του άκρου και διοχετεύεται χημειοθεραπευτικό σε υψηλές δόσεις – με καλή ανταπόκριση αλλά πολλές επιπλοκές) και ακτινοθεραπεία (με πτωχή ανταπόκριση). Παρακολούθηση
Σκοπός είναι ο εντοπισμός τυχόν νέου μελανώματος (προηγούμενο μελάνωμα ανεβάζει τον κίνδυνο εμφάνισης νέου μελανώματος σε 3-5%) και ο εντοπισμός υποτροπών και μεταστάσεων. Συνιστάται η στενή παρακολούθηση των ασθενών για 5-10 έτη.
Via
Ο καρκίνος του δέρματος είναι ο συχνότερος καρκίνος στον άνθρωπο...
Αντίθετα από άλλους κακοήθεις όγκους, οι κακοήθεις όγκοι του δέρματος μπορεί να διαγνωστούν σχετικά εύκολα από το ιστορικό τους και από μία καλή κλινική εξέταση. Η αιτιολογία του καρκίνου του δέρματος είναι πολυπαραγοντική, αλλά σημαίνοντα ρόλο παίζει η ηλιακή ακτινοβολία.
O καρκίνος του δέρματος είναι πιο συχνός σε ανοιχτόχρωμα άτομα που έχουν εκτεθεί πολύ στην ηλιακή ακτινοβολία. Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος, αλλά είναι συχνότερος στις εκτεθειμένες στον ήλιο περιοχές, όπως το πρόσωπο, ο λαιμός, τα κάτω χείλη και τα χέρια. Tα χαρακτηριστικά που έχουν οι σπίλοι (ελιές) του δέρματος που μας προειδοποιούν για τον πιθανό κίνδυνο είναι:
μεγάλος αριθμός τους σε όλο το σώμα. Oι “ελιές” στον κορμό έχουν ανώμαλη περιφέρεια Tο χρώμα στην επιφάνεια μιας ελιάς δεν είναι ομοιόμορφα κατανεμημένο
Αλλαγή στο μέγεθος μιας υπάρχουσας “ελιάς” ή ολοφάνερη διόγκωση μιας πρωτοεμφανιζόμενης ελιάς. Ασυμμετρία στη βλάβη και ανώμαλη περιφέρεια μιας πρωτοεμφανιζόμενης ελιάς ή εμφάνιση του χαρακτηριστικού αυτού σε μια παλιά.
Όχι ομοιομορφία στο χρώμα της ελιάς.
Ύπαρξη σκιών καφέ και μαύρου χρώματος σε μια παλιά ή σε μια πρωτοεμφανιζόμενη “ελιά”.
Μεγάλη διάμετρος, μιας ελιάς πάνω από 7 χιλιοστά .
Φλεγμονή μιας ελιάς (πόνος, πρήξιμο). Εκροή ορού από την ελιά ή αιμορραγία.
Αλλαγή στην αίσθηση μιας ελιάς (φαγούρα, πόνος, τσιμπήματα).
Βασικοκυτταρικό καρκίνωμα (BCC)
Είναι ο συχνότερος καρκίνος της λευκής φυλής. Εμφανίζεται κυρίως στη μέση και μεγαλύτερη ηλικία και το 85% εντοπίζεται στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου. Παρότι έχει χαρακτηριστικά κακοήθους όγκου δε δίνει μεταστάσεις αλλά μόνο διηθεί τοπικά. Διακρίνεται σε οζώδες-ελκωτικό (με τυπική «μαργαριταροειδή» όψη με επιφανειακά αγγεία), επιφανειακώς επεκτεινόμενο (με όψη ερυθρής πλάκας που μοιάζει με έκζεμα), σκληρωτικό (λευκοκίτρινη βλάβη με ασαφή όρια που μοιάζει με ουλή) και μελαχρωματικό (που μοιάζει με το οζώδες-ελκωτικό αλλά παρουσιάζει καφέ-μαύρη χρωστική).
Η αντιμετώπισή του σε πολύ αρχικά στάδια γίνεται με κρυοθεραπεία, ηλεκτροκαυτηρίαση, απόξεση ή κρέμα φθοριοουρακίλης, αλλά συνήθως συνιστάται χειρουργική αφαίρεση που αποτελεί και την οριστική θεραπεία του. Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα (SCC)
Είναι ο δεύτερος συχνότερος κακοήθης όγκος του δέρματος (10-20%). Παρατηρείται συνήθως σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας στις εκτεθειμένες περιοχές του δέρματος, και εμφανίζεται ως ερυθρό οζίδιο με υπερκερατωτικά στοιχεία ή ως εξέλκωση που δεν επουλώνεται. Εμφανίζεται συχνά σε περιοχές με προϋπάρχουσες προκαρκινικές βλάβες (ακτινική κεράτωση, κερατοακάνθωμα, νόσο του Bowen) και η κλινική συμπεριφορά του εξαρτάται από τον βαθμό διαφοροποίησής του – όσο πιο αδιαφοροποίητο είναι, τόσο πιο επιθετικό. Γενικά είναι πολύ πιο επιθετικό από το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα και μπορεί να δώσει μεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες σε ποσοστό 5-15%. Η θεραπεία του πρέπει να είναι επιθετική και περιλαμβάνει χειρουργική αφαίρεση και μακροχρόνια μετεγχειρητική παρακολούθηση (3-5 έτη) για την έγκαιρη αναγνώριση υποτροπών και μεταστάσεων.
Μελάνωμα
Λέγεται καταχρηστικά και κακόηθες μελάνωμα (αφού δεν υπάρχει καλόηθες μελάνωμα) και είναι η πιο σοβαρή μορφή καρκίνου του δέρματος. Είναι κακοήθης όγκος των μελανοκυττάρων, ιδιαίτερα επιθετικός, και αποτελεί το 2% όλων των καρκίνων. Δυστυχώς φαίνεται ότι η συχνότητά του διπλασιάζεται κάθε 8-10 χρόνια και ο συνολικός κίνδυνος να εμφανίσει κανείς μελάνωμα σε όλη τη ζωή του είναι 0.5%. Αιτιολογία: Βασικός αιτιολογικός παράγοντας είναι η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία, και μάλιστα η βραχυχρόνια εντατική έκθεση σε μικρή ηλικία (επεισόδια σοβαρών ηλιακών εγκαυμάτων πριν από την ηλικία των 10 ετών αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης μελανώματος κατά 4 φορές!). Ιδιαίτερη ευαισθησία εμφανίζουν τα άτομα με ανοιχτό χρώμα δέρματος, φακίδες, ανοιχτόχρωμα μάτια και κόκκινο χρώμα μαλλιών. Το μελάνωμα μπορεί να εμφανιστεί εκ νέου (80%) ή σε προϋπάρχουσα βλάβη - όπως οι δυσπλαστικοί σπίλοι και οι γιγαντιαίοι μελαχρωματικοί σπίλοι - (20%).
Διάγνωση: Η πρώιμη διάγνωση είναι θεμελιώδους σημασίας για την καλή πρόγνωση του μελανώματος. Για το λόγο αυτό οποιαδήποτε δερματική βλάβη παρουσιάσει αλλαγή στην εμφάνιση ή τη συμπεριφορά της πρέπει να θεωρείται ύποπτη. Βασικά κλινικά χαρακτηριστικά του μελανώματος (κανόνας ABCDE) Asymmetry - Ασυμμετρία
Border - Ανώμαλο περίγραμμα
Colour – Χρώμα (Πρόσφατη αλλαγή χρώματος ή ποικιλοχρωμία)
Diameter – Διάμετρος >6 χιλ
Elevation – Υπέγερση ή ψηλαφητό οζίδιο
Δευτερεύοντα κλινικά χαρακτηριστικά Αιμορραγία
Κνησμός
Πόνος
Απολέπιση
Εξέλκωση
Σχηματισμός κρούστας
Κλινικές μορφές
Κακοήθης φακή
Δεν θεωρείται καρκίνος αλλά μάλλον προκαρκινική βλάβη. Εμφανίζεται κυρίως στο πρόσωπο ηλικιωμένων ατόμων και ουσιαστικά αποτελεί μη διηθητική μορφή μελανώματος, με εξαιρετικά αργή εξέλιξη. Κακοήθης εξαλλαγή εμφανίζεται στο 30-50% των περιπτώσεων και γι’ αυτό πρέπει να αφαιρείται χειρουργικά. Επιφανειακώς επεκτεινόμενο μελάνωμα
Είναι η συχνότερη μορφή του (70%), μέτριας κακοήθειας, και εμφανίζεται κυρίως στην πλάτη στους άνδρες και στα κάτω άκρα στις γυναίκες. Είναι επίπεδη, ασύμμετρη βλάβη με ασαφή όρια, ανώμαλο περίγραμμα και ποικιλοχρωμία.
Οζώδες μελάνωμα
Υψηλής κακοήθειας όγκος που αποτελεί το 15% των μελανωμάτων. Εμφανίζεται κυρίως σε άνδρες μέσης ηλικίας στον κορμό ή στα άκρα και κλινικά παρουσιάζεται σαν σκουρόχρωμο οζίδιο. Μελάνωμα των άκρων
Σχετικά σπάνια μορφή μελανώματος (10%) πολύ υψηλής κακοήθειας που εμφανίζεται στις παλάμες, τα πέλματα και κάτω από τα νύχια. Οι βλάβες είναι συνήθως μεγάλες και επίπεδες με ανώμαλο περίγραμμα και ποικιλοχρωμία. Μελάνωμα επί κακοήθους φακής
Είναι η σπανιότερη μορφή μελανώματος (5%), εμφανίζεται επί προϋπάρχουσας κακοήθους φακής και έχει καλύτερη πρόγνωση από τις άλλες μορφές μελανώματος με μικρή τάση για μετάσταση.
Πρόγνωση
Όσον αφορά την πρόγνωση του μελανώματος, καθοριστικής σημασίας φαίνεται πως είναι το πάχος της βλάβης, όπως αυτό μετράται ιστολογικά κατά τη βιοψία. Η μέτρηση
αυτή γίνεται σε χιλιοστά και λέγεται πάχος κατά Breslow. Όσο πιο λεπτή είναι βλάβη (<1>4-5χιλ) έχουν πτωχή πρόγνωση. Αντιμετώπιση
Η αρχική αντιμετώπιση βλάβης ύποπτης για μελάνωμα είναι η εκτομή της για τη διενέργεια βιοψίας. Η διενέργεια δειγματοληπτικής βιοψίας με αφαίρεση τμήματος μόνο της βλάβης επιτρέπεται μόνο σε πολύ μεγάλες βλάβες ή σε βλάβες που βρίσκονται σε ανατομικά δύσκολες περιοχές. Επί επιβεβαίωσης της διάγνωσης και αναλόγως πάλι του πάχους της βλάβης συνιστάται περαιτέρω εκτομή (διότι έχει βρεθεί ότι βελτιώνει την επιβίωση), η οποία μπορεί να γίνει μέσα σε 3-4 εβδομάδες. Όπως αναφέρθηκε το μελάνωμα είναι πολύ επιθετικός όγκος, και η συχνότερη θέση μετάστασής του είναι οι λεμφαδένες της περιοχής. Σε περιπτώσεις με κλινικά θετικούς λεμφαδένες επιβάλλεται λεμφαδενικός καθαρισμός για την αφαίρεση των διηθημένων λεμφαδένων, ενώ και σε περιπτώσεις με όγκους πάχους 1-4χιλ χωρίς κλινικά ψηλαφητούς λεμφαδένες βρέθηκε ότι ο προληπτικός λεμφαδενικός καθαρισμός μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση (αφού θεωρείται ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν μεγάλη πιθανότητα να έχουν ήδη μικρομεταστάσεις στους λεμφαδένες). Σε πολύ προχωρημένα στάδια χρησιμοποιείται συμπληρωματική θεραπεία με ιντερφερόνη (αυξάνει την επιβίωση), συστηματική χημειοθεραπεία (με μέτρια ανταπόκριση), περιοχική χημειοθεραπεία (απομονώνεται η κυκλοφορία του άκρου και διοχετεύεται χημειοθεραπευτικό σε υψηλές δόσεις – με καλή ανταπόκριση αλλά πολλές επιπλοκές) και ακτινοθεραπεία (με πτωχή ανταπόκριση). Παρακολούθηση
Σκοπός είναι ο εντοπισμός τυχόν νέου μελανώματος (προηγούμενο μελάνωμα ανεβάζει τον κίνδυνο εμφάνισης νέου μελανώματος σε 3-5%) και ο εντοπισμός υποτροπών και μεταστάσεων. Συνιστάται η στενή παρακολούθηση των ασθενών για 5-10 έτη.
Via
0 σχόλια :
Δημοσίευση σχολίου